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Definizione Si definiscono traumatiche le fratture che si verificano in vertebre con normale resistenza meccanica, a seguito di un trauma generalmente violento. Le lussazioni o sublussazioni, associate o meno a frattura, consistono nello spostamento completo o parziale di una vertebra rispetto a quella adiacente. Classificazione Nelle classificazioni delle fratture vertebrali il concetto prevalente è quello di stabilità o instabilità del segmento di moto (vedi Anatomia, strutture ossee e articolari). Succintamente si può affermare che una lesione fratturativa o soltanto legamentosa vertebrale rende il segmento di moto instabile quando provoca un’ipermobilità vertebrale o un progressivo collasso o deformità della vertebra, responsabili di dolore o di possibile compressione delle strutture nervose. L’instabilità può essere immediata, ad esempio in presenza di una sublussazione o lussazione, o si può manifestare tardivamente. Il concetto di stabilità è correlato alla suddivisione della colonna vertebrale in 3 colonne, anteriore, media e posteriore. La colonna anteriore è costituita dai due terzi anteriori del corpo vertebrale, dalla porzione corrispondente del disco e dal legamento longitudinale anteriore. La colonna media è rappresentata dal terzo posteriore del corpo vertebrale, dalla base dei peduncoli e dal legamento longitudinale posteriore. La colonna posteriore è formata dal resto dell’arco posteriore. In linea generale, le lesioni che interessano due o tutte e tre le colonne rendono il segmento vertebrale instabile. Una delle classificazioni più seguite distingue le fratture vertebrali in tre tipi – A, B e C – ognuno dei quali comprende tre sottotipi – 1, 2 e 3. I tipi A, B e C rappresentano condizioni progressivamente più instabili. Analogamente, nell’ambito di un singolo tipo, i sottotipi 1, 2 e 3 corrispondono a fratture con instabilità progressivamente maggiore. Tipo A: fratture per compressione Sono fratture del corpo vertebrale, in cui l’agente traumatico agisce lungo l’asse verticale della colonna (Fig. 1). Comprendono fratture da impatto, fratture a spacco e fratture a scoppio. Le prime due rappresentano la grande maggioranza delle fratture vertebrali. Tipo B: lesioni per distrazione La distrazione o elongazione può essere posteriore o anteriore, ossia essere conseguente ad un trauma, rispettivamente, in iperflessione o in iperestensione della colonna vertebrale (Fig 2). In ambedue i casi sono interessate tutte e tre le colonne. Si tratta, quindi, di lesioni instabili. Per il tipo B, il termine più appropriato è quello di lesione più che di frattura, poiché può non esservi un interessamento delle strutture ossee. Tipo C: fratture per rotazione Anche in questo tipo sono interessate tutte e tre le colonne (Fig. 3). I sottotipi 1 e 2 comprendono, rispettivamente, fratture per rotazione con associata compressione e fratture per rotazione con associata distrazione. Il sottotipo 3 comprende le lesioni da taglio, frequenti soprattutto a livello toracico, in cui il corpo vertebrale si frattura orizzontalmente insieme alle apofisi articolari e ai legamenti posteriori, con o senza sublussazione o lussazione vertebrale. Interessamento neurologico Lesioni amieliche Sono amieliche le lesioni che non comportano un interessamento del midollo spinale o di radici nervose spinali. Sono la grande maggioranza delle fratture vertebrali. Lesioni mieliche Sono quelle che comportano una compressione midollare e/o radicolare. Le lesioni midollari si possono verificare nella colonna cervicale e toracica, e nella prima o prime due vertebre lombari, secondo dove arriva in basso il midollo. Nella regione lombare più bassa e nel sacro si verificano solo lesioni di radici nervose spinali. Quadro clinico e diagnosi Lesioni amieliche Vi è dolore vertebrale nella regione interessata, di entità variabile, che si acuisce nei movimenti, anche modesti, della colonna vertebrale. Alla visita, si può rilevare una perdita della normale lordosi o una scoliosi nella regione cervicale o lombare per deformità conseguente alla frattura o contrattura muscolare. Nella regione toracica si può osservare un’ipercifosi localizzata, per deformazione a cuneo a base posteriore della vertebra interessata o, raramente, una scoliosi per sublussazione laterale della vertebra. Diagnosi. L’esame radiografico è la prima, e spesso unica, indagine necessaria. Nel sospetto di invasione del canale vertebrale da parte di frammenti di frattura deve essere effettuata una TAC e/o una risonanza magnetica (RM). Lesioni mieliche La compromissione midollare può consistere in commozione, contusione, compressione e sezione completa o incompleta del midollo spinale. Inizialmente il quadro clinico è simile in tutte le lesioni. Vi è uno shock midollare con: paralisi di un arto, dei due arti inferiori o anche di quelli superiori (monoplegia, paraplegia, tetraplegia); in caso di paraplegia o tetraplegia, assenza dei riflessi e anestesia della porzione del corpo sottostante al livello della lesione vertebrale, e paralisi dei muscoli vescicali e anali. La commozione è reversibile, mentre la contusione è spesso reversibile, ma talora incompletamente. In caso di compressione, i deficit midollari sono reversibili, almeno parzialmente, se il midollo viene decompresso entro poche ore. La sezione completa è irreversibile. La sezione incompleta può essere parzialmente reversibile. In caso di interessamento solo di radici nervose, vi è una sindrome deficitaria monoradicolare o pluriradicolare, motoria e sensitiva, che può regredire completamente o parzialmente. Diagnosi. Dopo l’esame radiografico, deve essere effettuata una TAC e una RM nel più breve tempo possibile per valutare le caratteristiche della frattura e tentare di differenziare il tipo di interessamento del midollo. Ciò per valutare se vi può essere indicazione ad un trattamento chirurgico immediato o molto rapido, come è necessario nei casi di compressione midollare o sezione midollare incompleta. A questo riguardo può essere utile lo studio dei potenziali evocati motori e sensitivi. Le sindromi radicolari richiedono lo stesso tipo di indagini. Se sono trascorse più di 2 settimane è utile un’elettromiografia per valutare l’entità della lesione radicolare. Trattamento Lesioni amieliche Nelle fratture cervicali basse (C3-C7) il trattamento incruento, da riservare a fratture con scarsa deformità del corpo e stabili, consiste nell’applicare un farsetto (corsetto ortopedico che comprende testa, collo e parte superiore del torace) o un collare; la stazione eretta viene assunta dopo 2-4 settimane dalla frattura. Nelle fratture con grave deformità del corpo vertebrale e/o instabili, vi è un’indicazione chirurgica, che può consistere in una somatectomia (asportazione del corpo vertebrale) parziale o totale, associata ad una fusione ossea. Nelle fratture toraciche o lombari meno gravi, si lascia il paziente a letto per 3-4 settimane e successivamente si concede il carico, applicando un corsetto ortopedico di vario tipo a seconda del livello della frattura. In fratture più gravi può essere indicato effettuare una cifoplastica in pazienti oltre i 50 anni (vedi Fratture vertebrali osteoporotiche), oppure un intervento di stabilizzazione vertebrale. La stabilizzazione è l’intervento di scelta nelle fratture instabili (Fig. 4). Questa consiste nell‘applicare due barre solidarizzate a viti, introdotte nei corpi vertebrali adiacenti alla frattura, attraverso i peduncoli (viti peduncolari). A livello toracico, in luogo delle viti si possono usare uncini introdotti sotto i peduncoli. Lesioni mieliche Gli obiettivi sono 1) di migliorare lo stato neurologico, 2) di stabilizzare il rachide e 3) di consentire una rapida mobilizzazione e riabilitazione del paziente. Nei pazienti con deficit midollari incompleti vi è indicazione ad una decompressione midollare rapida mediante laminectomia, che può portare al miglioramento dello stato neurologico, associando una stabilizzazione vertebrale. In presenza di deficit midollari completi, molto spesso vi è ugualmente un’indicazione alla decompressione midollare e stabilizzazione vertebrale, anche se il recupero neurologico può essere scarso o non avvenire. In questi casi, peraltro, si ottiene una stabilizzazione della colonna che permette una rapida mobilizzazione del paziente.
Fratture e lussazioni traumatiche
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Fig. 1. Fratture di tipo A per compressione.
Fig. 2. Fratture di tipo B per distrazione.
 
Fig. 3. Fratture di tipo C per rotazione.
Fig. 4. Paziente con frattura instabile di L2 (freccia) sottoposto a riduzione e stabilizzazione della frattura con barre e viti peduncolari nelle due vertebre adiacenti a quella fratturata
 
Fig. 5. Frattura di tipo A3, a scoppio, di D11, in paziente con paraparesi di modesta entità. A sinistra, immagini TAC preoperatorie, che mostrano l’invasione del canale midollare da parte della vertebra fratturata. A destra, radiografia frontale dopo stabilizzazione vertebrale con barre e viti peduncolari.
Struttura plurispecialistica, diagnostica e terapeutica
INDICE MALATTIE
CONOSCERE
LA COLONNA VERTEBRALEConoscereColonna.htmlshapeimage_9_link_0
LE MALATTIE DELLA COLONNAConoscereMalattieScoliosi.htmlshapeimage_10_link_0
CHI SIAMO
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PIER PAOLO MARIA MENCHETTIChiSiamo_Pier_Paolo_Maria_Menchetti.htmlshapeimage_14_link_0
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