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Lombalgia e cervicalgia

La lombalgia è un dolore nella regione lombare originato dalla colonna o dalle strutture muscolari o legamentose regionali. Una definizione analoga vale per la cervicalgia.

Una lombalgia o una cervicalgia possono avere numerose origini, poiché qualsiasi patologia della colonna lombare o cervicale può causare dolore in queste sedi. Le cause più comuni, tuttavia, sono quelle degenerative (da “usura”) delle strutture discali e articolari. Queste forme degenerative vanno differenziate da quelle dovute ad altre cause.

ALTERAZIONI DEGENERATIVE DISCO-ARTICOLARI

Discopatia degenerativa

Con l’avanzare dell’età il disco intervertebrale va incontro a modificazioni fisiologiche, consistenti in: 1) riduzione del contenuto in acqua, 2) diminuzione, e modificazioni della struttura delle proteine che lo costituiscono. Queste modificazioni si verificano soprattutto nel nucleo polposo, che perde la struttura gelatinosa e la netta demarcazione dall’anello fibroso. L’alterazione degenerativa del disco è ben evidenziata dalla risonanza magnetica (RM), che mostra una modificazione del colore del disco, che appare più o meno nero per riduzione del contenuto in acqua, oltre che ristretto rispetto a quelli soprastanti (Fig. 1).

La distinzione tra disco invecchiato e disco degenerato non è netta. Si può ritenere il disco degenerato come un disco che presenta alterazioni più marcate e in età più precoce rispetto alla degenerazione fisiologica. Per effetto di tali modificazioni, il disco degenerato presenta delle fessurazioni radiali e circonferenziali; spesso è ridotto in altezza, in misura anche molto marcata.

Il disco degenerato ha una elasticità ridotta e, se sottoposto ad un carico (peso) costante, si deforma maggiormente rispetto a quello sano (Vedi Conoscere la colonna vertebrale, biomeccanica). La degenerazione discale causa, quindi, una riduzione della stabilità del segmento di moto. Il disco degenerato, inoltre, presenta un aumento della flessibilità rotatoria, che causa un aumento delle sollecitazioni sulle articolazioni posteriori.

Artrosi delle articolazioni posteriori

Le articolazioni posteriori possono andare incontro a fenomeni artrosici per tendenza costituzionale del soggetto ad alterazioni degenerative articolari, per sovraccarico funzionale (lavori o sport “pesanti”) o per degenerazione e riduzione di altezza del disco del relativo segmento di moto. In quest’ultimo caso, cambiano i normali rapporti anatomici tra le apofisi articolari, con conseguente attrito tra le superfici articolari rivestite da cartilagine. Le alterazioni artrosiche comportano un ispessimento delle apofisi articolari. Si può associare, inoltre, un’infiammazione cronica delle strutture molli dell’articolazione (membrana sinoviale). Oltre alle alterazioni degenerative articolari possono essere presenti osteofiti (becchi ossei) dei bordi vertebrali per ossificazione delle porzioni dell’anello fibroso che su di essi si inseriscono.

Instabilità vertebrale

Una delle due vertebre di un segmento di moto può presentare un’abnorme mobilità nei movimenti di flessione-estensione della colonna per alterazioni degenerative disco-articolari. Ciò può verificarsi anche in assenza di una spondilolistesi degenerativa (Vedi Spondilolistesi, degenerativa), che peraltro rappresenta l’esempio più tipico di instabilità vertebrale.

QUADRI CLINICI

LOMBALGIA

Caratteristiche e diagnosi

Discogenica

Si osserva per lo più tra 30 e 50 anni. È causata da una discopatia degenerativa di uno o più dischi intervertebrali. I dischi più spesso interessati sono L4-L5 e L5-S1. In alcuni soggetti possono essere interessati tutti i dischi lombari. La lombalgia può essere acuta, cronica o ricorrente. È acuta quella che dura meno di 6 settimane. È cronica quella che dura più a lungo; questa può essere discontinua, con periodi di benessere brevi, o continua. Una lombalgia ricorrente è quella in cui vi sono lunghi periodi di benessere tra un episodio di dolore e l’altro.

Una lombalgia acuta che dura 2 settimane o più è causata di solito da una fessurazione del disco. Questa causa una protrusione, seppure minima, dell’anello fibroso o un’alterazione dei movimenti del segmento di moto, con conseguente stimolazione delle fibre nervose che innervano l’anello fibroso. Fessurazioni discali e riduzione di altezza del disco sono la causa di una lombalgia cronica.

Il quadro clinico di una lombalgia acuta è caratterizzato da dolore spesso molto intenso (colpo della strega), che può costringere il paziente a letto, e spesso da scoliosi antalgica (deviazione della colonna verso un lato per dolore) (Fig. 2). Vi può essere, inoltre, una ridotta mobilità della colonna nella flessione del tronco in stazione eretta.

Nella lombalgia cronica il dolore è meno intenso, ma frequente o continuo, e si accentua spesso con gli sforzi fisici

Per la diagnosi, in una lombalgia acuta, non sono di norma necessarie radiografie prima di 3 settimane dall’inizio del dolore. Se questo persiste, può essere indicata una risonanaza magnetica (RM) diretta a dimostrare una discopatia degenerativa (“disco nero”), oltre che da un’ eventuale ristrettezza del disco, e l’assenza di altre condizioni patologiche. Talora la RM può anche dimostrare una piccola ernia discale che non comprime strutture nervose. Nelle forme croniche, il disco è spesso ristretto e degenerato (nero).

Artrogena

Si riscontra di norma in soggetti di oltre 50 anni. Generalmente la lombalgia è cronica, ma spesso meno intensa di quella discogenica.

Le radiografie, e la RM e la TAC, mostrano alterazioni artrosiche delle articolazioni posteriori, nel rachide lombare basso o in tutto il rachide e spesso anche ristrettezza, per alterazioni degenerative, di uno o più dischi.

Una particolare forma di patologia, peraltro ancora non ben definita sotto il profilo anatomico, è la cosiddetta “sindrome delle faccette” (il termine “faccette” è usato per indicare la superficie articolare, rivestita da cartilagine, delle apofisi articolari che formano l’articolazione posteriore). Si ritiene che sia causata da infiammazione delle strutture molli dell’articolazione (membrana sinoviale, capsula articolare) per sovraccarico funzionale, disarmonica o eccessiva mobilità reciproca delle faccette, ed iniziali alterazioni artrosiche.

Da instabilità vertebrale

Il dolore può essere presente solo nella prolungata stazione eretta o nella prolungata deambulazione, oltre che negli sforzi fisici. In questi casi si tratta di solito di una spondilolistesi degenerativa visibile sulla comune radiografia laterale, con ipermobilità della vertebra interessata nelle radiografie in flesso-estensione.

Da altre cause

Un dolore nella regione lombare, generalmente cronico, può essere causato da molte altre patologie vertebrali, quali tumori, infezioni o malattie reumatiche. Anche patologie extravertebrali possono causare un dolore simil-lombalgico; le più comuni sono i tumori retroperitoneali e l’aneurisma dell’aorta addominale. Peraltro, nella maggior parte dei casi in cui non vi sono alterazioni sulle radiografie della colonna lombare e sulla RM, la lombalgia è idiopatica, ossia, senza causa nota. Di solito si tratta di soggetti in età giovanile o media, in cui il dolore può essere dovuto a difetti posturali durante l’attività lavorativa, a scarsa mobilizzazione della colonna e/o attivazione della muscolatura addominale o paravertebrale, o sforzi fisici effettuati scorrettamente.

In non pochi casi di lombalgia idiopatica vi è una componente psicogena nel dolore, come può avvenire in soggetti con depressione o ipocondria. Molti di questi pazienti hanno dolore anche in altre regioni del corpo, come avviene nella cosiddetta fibromialgia.

Trattamento

Il trattamento della lombalgia acuta consiste in riposo a letto per 2-5 giorni e somministrazione di anti-infiammatori e decontratturanti. Dopo alcuni giorni può essere utile la fisioterapia. Per lo più il dolore scompare in 1-3 settimane.

Una lombalgia cronica viene trattata di solito con ginnastica posturale e istruzioni sull’uso corretto della colonna, oltre che con la rassicurazione del paziente sulla benignità della patologia e, se necessario, con antidepressivi. Ciò vale anche, e soprattutto, per i pazienti con lombalgia idiopatica. Nei periodi di accentuazione del dolore si può ricorrere ad anti-infiammatori e fisioterapia.

Nei pazienti con dolore più o meno continuo, che non rispondono ai trattamenti conservativi, vi può essere indicazione ad effettuare trattamenti “invasivi”. Questi possono essere distinti in percutanei, semi-percutenei e di chirurgia a cielo aperto.

Trattamenti percutanei

Nei pazienti con lombalgia artrogena, l’unica metodica percutanea indicata è la rizotomia percutanea (Fig. 3). Questa consiste nell’uso di un ago la cui punta emette corrente a radiofrequenza. La punta dell’ago viene introdotta, sotto controllo radioscopico, nella zona in cui decorre la branca mediale del ramo posteriore del nervo zigoapofisario, ossia quello che innerva le articolazioni posteriore (Vedi Conoscere la colonna, strutture nervose),. Con l’emissione di corrente pulsata (che crea una temperatura locale di 60°-70° in un raggio di pochi millimetri) si effettua una neuromodulazione del ramo nervoso, ossia una depressione funzionale delle fibre sensitive di cui è costituito. Con l’uso di corrente continua a temperatura più elevata si distrugge il nervo. Questa metodica viene spesso effettuata a due o più livelli vertebrali contigui poiché un’articolazione posteriore è innervate da rami nervosi di due o più livelli.

Uno o più giorni prima di effettuare la procedura può essere utile, ma non indispensabile, effettuare un test dell’anestetico, che consiste nell’iniettare dell’anestetico locale nella zona in cui agirà la radiofrequenza. Se il paziente ha un miglioramento netto del dolore lombare per 2-3 ore (tempo durante il quale è efficace l’anestetico), vi è, sia pure approssimativamente, una prova che la procedura sarà efficace.

I risultati di questa metodica, che può essere effettuata in regime ambulatoriale, sono soddisfacenti (miglioramento o scomparsa del dolore) in circa il 75% dei casi. Se dopo mesi o anni il dolore ricompare si può ripetere la procedura, che se correttamente effettuata non crea alcun danno, non solo se si effettua una neuromodulazione, ma anche se si attua la distruzione del nervo.

Una metodica usata per la lombalgia discogenica è la cosiddetta IDET (Intradiscal Electrothermal Therapy). Essa consiste nell’introdurre nel disco un sottile catetere sotto visione radioscopica. Il catetere viene fatto avanzare lungo la superficie interna dell’anello fibroso fino alla porzione posteriore di esso. Il catetere è fornito di un generatore di corrente che produce una temperatura di 90°. Il meccanismo di azione di questa metodica non è noto, ma è stato ipotizzato che il calore possa distruggere le fibre nervose dell’anello fibroso. Questa metodica è poco usata per la bassa percentuale di risultati soddisfacenti.

Negli ultimi pochi anni si è iniziato ad inoculare cellule di nucleo polposo del paziente, coltivate in vitro, in un disco degenerato. L’obiettivo è di sostituire il tessuto degenerato con tessuto sano. Si tratta di una metodica che ha sicuramente un futuro, ma attualmente è in fase ancora sperimentale.

Di norma, in pazienti con lombalgia cronica discogenica, non vi è indicazione ad effettuare trattamenti, quali la nucleoplastica, la nucleoaspirazione o la laserdiscectomia, se non nei casi in cui vi è una protrusione posteriore del disco o una vera ernia, responsabile anche di qualche lieve fastidio irradiato (ad esempio, regione glutea).

Trattamenti semi-percutanei

Con il termine semi-percutaneo intendiamo un trattamento che comporta un’incisione cutanea di circa 2 cm, effettuato sotto controllo radioscopico, senza esporre chirurgicamente la struttura da trattare ed effettuabile in anestesia locale. L’intervento spaziatore interspinoso. Questo è un piccolo inserto (o protesi) in materiale “plastico” biocompatibile o in metallo (titanio), che viene introdotto tra le apofisi spinose di due vertebre contigue. Esso agisce 1) limitando alcuni movimenti delle due vertebre (particolarmente l’estensione) e 2) distraendo, ossia allontanando le vertebre stesse. Ciò comporta una riduzione e una migliore distribuzione dei carichi sul disco intervertebrale, e una riduzione delle sollecitazioni meccaniche sulle articolazioni posteriori per la limitazione dell’estensione delle due vertebre del segmento di moto.

Questi spaziatori interspinosi semi-percutanei sono indicati in pazienti con lombalgia discogenica, quando il disco non è particolarmente ristretto e in pazienti con lombalgia artrogena. Un’indicazione aggiuntiva è la sindrome delle faccette (Vedi Lombalgia, artrogena), almeno nei casi in cui il test dell’anestetico, iniettando il farmaco nello spazio articolare o alla periferia dell’articolazione, migliora temporaneamente il dolore.

Sebbene gli spaziatori siano molto resistenti alle sollecitazioni meccaniche, non limitino il movimento globale della colonna lombare, anche se applicati a due livelli contigui, e non vadano incontro con il tempo a corrosione, è opportuno di solito applicarli in soggetti di età media o senile.

Quando applicati con le giuste indicazioni essi danno risultati soddisfacenti in circa il 70% dei pazienti.

Trattamenti chirurgici aperti

Sono quelli in cui si espone la struttura da trattare con un’incisione più o meno ampia.

Alcuni spaziatori interspinosi possono essere impiantati solo attraverso un’incisione cutanea più o meno ampia (Fig. 4 e 5). Questi spaziatori sono forniti di stringhe, che vengono ancorate all’apofisi spinosa delle due vertebre tra cui lo spaziatore è inserito. Ciò conferisce maggiore stabilità alle due vertebre del segmento di moto e limita, in qualche misura, anche il movimento di flessione delle vertebre. Questi spaziatori hanno le stesse indicazioni dei quelli percutanei, ma possono essere usati anche nelle spondilolistesi degenerative di lieve entità. La percentuale di risultati soddisfacenti è simile a quella degli spaziatori percutanei.

Negli ultimi anni, per la lombalgia discogenica, sono stati ideate protesi di nucleo ploposo introdotte nel disco attraverso il canale vertebrale o con accessi laterali alla colonna vertebrale. I risultati di queste protesi non sono ancora ben chiari sia per il numero ancora limitato di impianti effettuati, sia per la brevità dei controlli postoperatori, che non consentono di valutare la loro “sopravvivenza” nel tempo.

Da circa 20 anni vengono impiantate, per lombalgia discogenica in soggetti di età giovanile o media, protesi discali dirette a rimpiazzare l’intero disco. L’intervento, effettuato attraverso una via di accesso addominale, comporta lo svuotamento del disco e l’inserimento della protesi. Si tratta di un intervento ancora poco effettuato perché più complesso di altri, perchè la “sopravvivenza” della protesi nel corso dei decenni è ancora poco nota e perchè i risultati ottenuti da differenti chirurghi sono, almeno in parte, contrastanti.

L’intervento aperto più “classico” e ancora quello più largamente effettuato, è la fusione delle due vertebre adiacienti al disco. Esso è indicato nella lombalgia discogenica, in quella artrosica grave ed è l’unico intervento da attuare nelle instabilità vertebrali moderate o marcate, quali la spondilolistesi degenerativa con netta ipermobilità della vertebra scivolata nelle radiografie in flessione ed estensione della colonna. L’intervento viene effettuato di solito in due modi: fusione postero-laterale (o intertrasversaria) o fusione intersomatica (Vedi Spondilolistesi, degenerativa, comuni tecniche di artrodesi).

CERVICALGIA

Le condizioni degenerative comunemente in causa sono la discopatia degenerativa (o talora una protrusione posteriore del disco, per lo più mediana) e la patologia artrosica delle articolazioni posteriori. Le due condizioni sono spesso associate allo stesso livello.

Sono interessati per lo più i livelli C5-C6 e C6-C7, e talora anche altri dischi. Spesso sono presenti osteofiti (becchi ossei) marginali anteriori del corpo vertebrale.

La cervicalgia può essere: acuta, cronica, o ricorrente. La forma acuta è più frequente nelle discopatie, in cui è dovuta probabilmente ad una fessurazione dell’anello fibroso. Quella cronica è dovuta più spesso ad artrosi. La forma acuta è caratterizzata da: dolore insorto da pochi giorni o settimane; e riduzione della mobilità attiva e passiva del collo, e talora torcicollo, per contrattura dei muscoli regionali. Nella cervicalgia cronica, oltre al dolore, predomina la riduzione della mobilità del collo, particolarmente nelle forme artrosiche a parecchi livelli.

Tra le altre cause di cervicalgia, prescindendo da patologie rare, quali tumori o infezioni, le più frequenti sono: 1) Un trauma distorsivo cervicale (“colpo di frusta”, ad esempio da tamponamento), in cui spesso il dolore si associa a cefalea e vertigini. La cervicalgia dura di solito da 1 a 4 settimane, ma non raramente persiste una dolenzia, talora anche per mesi. 2) Alterazioni posturali del collo, che causano una cervicalgia cronica. In alcuni soggetti, infatti, spesso giovani, non sono presenti alterazioni discali o articolari dimostrabili con i mezzi diagnostici oggi disponibili. In molti di questi casi, la cervicalgia può essere attribuita ad alterazioni della postura od a ridotta mobilizzazione del collo, come può avvenire in coloro che usano a lungo il computer. Come per la lombalgia, peraltro, vi può essere in questi pazienti una componente psicogena per depressione o ipocondria.

Trattamento

Conservativo

Il trattamento delle forme acute non traumatiche si avvale di anti-infiammatori, decontratturanti e, raramente, di un collare per breve tempo. Dopo qualche giorno dall’inizio del dolore, può essere utile la fisioterapia. In presenza di una componente psicogena possono essere indicati gli antidepressivi e, talora, una psicoterapia. Nelle cervicalgie da trauma distorsivo il trattamento è simile, ma in questi casi è quasi sempre utile un collare per 1-3 settimane e non sono indicate le manipolazioni.

Nelle forme croniche è utile la ginnastica della colonna cervicale, la correzione di atteggiamenti posturali scorretti, e la fisioterapia antalgica. Anche in queste forme possono essere utili le manipolazioni.

Chirurgico

L’unico trattamento correntemente indicato è la rizotomia percutanea (Vedi Lombalgia, trattamenti percutanei). L’indicazione a questa forma di terapia è rappresentata essenzialmente dalla cervicalgia artrogena cronica resistente a prolungati trattamenti conservativi. In questa forma si possono ottenere risultati soddisfacenti in percentuali simili o anche superiori a quelle ottenute nella lombalgia. Un’indicazione aggiuntiva è rappresentata dalla cervicalgia post-traumatica, quando questa persiste a lungo, seppure con sintomi meno intensi che nella fase iniziale.

Solo eccezionalmente è indicata un’artrodesi vertebrale o una protesi discale (Vedi Ernia del disco cervicale).

Fig.1. Disco L5-S1 (ultimo lombare) degenerato. Il disco è “nero”, rispetto aa quelli normali, “bianchi”, e ristretto.

Fig.2. Paziente con lombalgia acuta. Scoliosi antalgica marcata per contrattura muscolare.

Fig. 3. Rizotomia percutanea lombare. Introduzione della sonda di radiofrequenza sotto guida radiologica nella zona in cui decorre la branca mediale del ramo posteriore del nervo zigoapofisario.

Fig. 4. Fotografia all’intervento di spaziatore interspinoso “Wallis” inserito tra le apofisi spinose L4-L5.

Fig. 5. Sopra. Immagine di risonanza magnetica che mostra dischi degenerati a più livelli, ma soprattutto a L3-L4 e L4-L5.

Sotto. Radiografia dopo applicazione di spaziatori interspinosi a L3-L4 e L4-L5. Le frecce indicano gli spaziatori, che essendo trasparenti si vedono solo per le sottili porzioni metalliche che contengono.