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Spondilite anchilosante
È una malattia infiammatoria cronica che colpisce la colonna vertebrale nelle zone di inserzione di tendini o legamenti, oltre che grandi articolazioni come la spalla e l’anca. La malattia compare nel 2°-3° decennio di vita, per lo più nei maschi.
   La genesi appare legata ad una predisposizione genetica e all’influenza di agenti esogeni, associati o meno a meccanismi autoimmuni. La predisposizione genetica è rappresentata dalla presenza degli antigeni HLA-B27. Quelli esogeni potrebbero essere rappresentati da agenti infettivi.
 
Processi patologici
Inizialmente vi è un processo infiammatorio a livello delle inserzioni sull’osso dei legamenti, dei tendini, dell’anello fibroso dei dischi intervertebrali e delle capsule articolari. Successivamente si verifica una trasformazione delle strutture interessate in cartilagine e osso, con formazione di piccoli speroni ossei detti “sindesmofiti” che tendono ad unirsi tra loro. Il risultato è un’ossificazione completa dei legamenti, della porzione antero-laterale dell’anello fibroso, e delle capsule delle articolazioni posteriori. Nelle fasi avanzate, la colonna ha un tipico aspetto a canna di bambù con completa fusione tra le vertebre (Fig. 1). Queste appaiono “squadrate” per la perdita della normale concavità anteriore, e le articolazioni posteriori sono anchilotiche (fuse).
   Anche l’articolazione sacro-iliaca, che generalmente è la prima ad essere interessata, diviene progressivamente anchilotica per fusione dell’osso sacro con la parte adiacente del bacino, detta ileo (Fig. 2).
 
 
Quadro clinico
Inizialmente vi è dolore notturno nella regione sacro-iliaca e rigidità vertebrale. Nelle fasi avanzate vi è un’anchilosi vertebrale con in riduzione della lordosi lombare e ipercifosi dorsale, e possibile perdita della lordosi cervicale. In questi casi il paziente è incapace di estendere il tronco e il collo, e ha il viso rivolto verso terra.
   Nel corso della malattia si possono verificare fenomeni infiammatori  (spondilodisciti) dei dischi intervertebrali con riduzione di altezza del  disco ed erosioni della porzione adiacente delle vertebre, responsabili di dolore acuto. Un quadro analogo è prodotto da fratture vertebrali spontanee, che spesso non guariscono, provocando dolore cronico ed accentuazione delle deformità vertebrali.  
 
Trattamenti
Farmacologici e riabilitativi
I farmaci correntemente usati sono i FANS e l’indometacina. I cortisonici possono essere indicati nelle riacutizzazioni del dolore. Viene usata anche la sulfasalazina, particolarmente in presenza di impegno intestinale (enteropatia).
   E’utile la fisioterapia per ridurre il dolore locale, ma di grande importanza è la ginnastica posturale, diretta a migliorare la postura e mantenere o migliorare la mobilità della colonna, oltre che delle articolazioni degli arti.  
Ortopedici
Le spondilodisciti vengono trattate con corsetti ortopedici; le fratture, con corsetti, stabilizzazione vertebrale chirurgica, o vertebroplastica o cifoplastica. Le gravi ipercifosi toraciche possono essere trattate con osteotomie (sezioni chirurgiche) di una o più vertebre lombari e stabilizzazione delle vertebre osteotomizzate con lunghe strumentazioni a viti peduncolari od uncini, come nelle scoliosi (Vedi, Scoliosi, chirurgia).
 
 
Polientesopatia iperostosante
 
Questa malattia, denominata anche DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis), è caratterizzata da calcificazione od ossificazione di legamenti o tendini in sede vertebrale ed extravertebrale. Sono colpiti circa il 15% degli individui, per lo più uomini oltre i 50 anni.
 
Cause
Sono state avanzate varie ipotesi, ma nessuna dimostrata in modo sicuro. Vi sono dati contrastanti sulla presenza in questi soggetti degli antigeni HLA-B27, come nella  spondilite anchilosante. La malattia è inclusa, da alcuni, tra quelle reumatiche e, da altri, tra le malattie metaboliche
 
Quadro radiografico
La colonna presenta escrescenze ossee anteriori e laterali più o meno voluminose a partenza dai corpi vertebrali e normale altezza dei dischi. Non vi è, invece, anchilosi delle articolazioni posteriori vertebrali o della sacro-iliaca, come nella spondilite anchilosante. Le escrescenze possono formare un ponte osseo continuo tra due vertebre od essere separate da un sottile spazio. La malattia colpisce la colonna toracica e lombare e, meno spesso quella cervicale, in cui voluminose escrescenze possono causare una compressione dell’esofago. Può essere presente osteoporosi vertebrale diffusa. Spesso sono interessate anche le articolazioni degli arti.
 
Quadro clinico
Sebbene il quadro radiologico sia spesso eclatante, la maggior parte dei pazienti non ha gravi disturbi funzionali. Circa la metà lamenta dolore vertebrale generalmente discontinuo. Vi è una ridotta mobilità della colonna lombare o anche toracica, soprattutto quando i ponti ossei sono continui, ma non grave rigidità perché le articolazioni posteriori non sono colpite. Talora vi è riduzione della lordosi lombare e ipercifosi toracica. Anche la colonna cervicale può avere una ridotta mobilità e, raramente, vi può essere difficoltà alla deglutizione.
 
Trattamento
   Si fonda, nei pazienti con dolore vertebrale, sull’uso di anti-infiammatori e fisioterapia. La ginnastica medica è utile per mantenere la mobilità vertebrale residua.
 
 
 
Artrite reumatoide
 
E’ una malattia infiammatoria cronica, che colpisce particolarmente le articolazioni degli arti e la sacro-iliaca e, con frequenza minore, i tendini. La manifestazione della malattia può avvenire in qualsiasi età, ma per lo più tra 40 e 60 anni.
 
Cause
L’ipotesi più accreditata prevede una predisposizione genetica, che rende l’individuo immunologicamente suscettibile alla malattia, e l’azione di uno o più antigeni scatenanti. La predisposizione genetica è legata agli antigeni HLA-DR4.  Come antigeni scatenanti sono stati imputati numerosi batteri e virus. Sicuramente, tuttavia, coinvolti anche autoantigeni, responsabili di un processo autoimmune.
 
Processi patologici
Il bersaglio primario della malattia sono le articolazioni e, in queste, la membrana sinoviale.
   Nella fase iniziale, la membrana presenta: fenomeni infiammatori acuti; infiltrazione di linfociti e plasmacellule che possono formare “noduli reumatoidi”; e proliferazione delle cellule sinoviali e dei vasi. Nelle fasi avanzate prevale la proliferazione delle cellule sinoviali, che porta alla formazione del cosiddetto “panno sinoviale. Questo tende gradualmente ad invadere la cartilagine articolare e l’osso sottostante, causando erosioni in ambedue e cavità cistiche nell’osso. Nelle fasi tardive si formano aderenze fibrose intra-articolari che possono portare all’anchilosi.
   Nella colonna sono colpite le articolazioni posteriori con erosione delle apofisi articolari e riduzione dello spazio articolare. Alcune delle alterazioni dei corpi vertebrali possono essere dovute a noduli reumatoidi. Le articolazioni sacro-iliache presentano erosioni ossee e un modesto restringimento dello spazio articolare. Un’anchilosi (fusione) dell’articolazione è rara e non così serrata come nella spondilite anchilosante. L’articolazione tra la prima vertebra cervicale (atlante) e l’osso occipitale puo presentare gravi alterazioni con spostamento (sublussazione) anteriore dell’atlante rispetto alla seconda vertebra cervicale, con possibile compressione del midollo.
 
Quadro clinico vertebrale
La colonna cervicale è quella più spesso interessata, con dolore che si accentua con la prolungata stazione eretta e rigidità mattutina del collo. L’interessamento delle articolazioni posteriori lombari causa dolore “cupo” che si accentua con l’attività fisica e diminuisce con il riposo. Vi può anche essere irradiazione del dolore agli arti inferiori. La mobilità vertebrale è ridotta in varia misura.
   Le articolazioni sacro-iliache sono scarsamente sintomatiche o asintomatiche.
 
Trattamento
Il trattamento dell’artrite reumatoide comprende farmaci sintomatici e di fondo. I primi sono i FANS e, soprattutto, il cortisone. Quelli di fondo, che possono incidere sull’evoluzione della malattia, comprendono, la sulfasalazina per le forme iniziali, e il methotrexate e i farmaci immunosoppressori nelle forme avanzate. Un’alternativa sono i farmaci biologici.
   Un ruolo importante ha la fisioterapia per il controllo del dolore (crioterapia, TENS) e, soprattutto la rieducazione funzionale diretta a correggere i vizi posturali e prevenire le deformità articolari.
   La terapia chirurgica vertebrale può essere indicata per una sublussazione dell’atlante, soprattutto in presenza di compressione midollare. Essa consiste nell’effettuare un’artrodesi (fusione) occipito-cervicale con placche eviti, associata o meno a decompressione delle strutture nervose. Per la colonna lombare, o anche cervicale, può essere talora utile la rizotomia percutanea (Vedi Lombalgia, trattamenti percutanei).
 
 
Artrite psoriasica
 
E’ un’artropatia infiammatoria associata alla psoriasi
 
Cause
Alla base della malattia, come nella psoriasi, vi sono fattori genetici predisponenti a cui si associano fattori scatenanti, quali traumi psichici o fisici, assunzione di farmaci, o infezioni.
 
Processi patologici
Sono molto simili a quelli dell’artrite reumatoide: fenomeni infiammatori della membrana sinoviale, panno sinoviale intra-articolare, erosioni ossee. Nell’artrite psoriasica, tuttavia, vi è abbondante formazione di tessuto fibroso nelle sedi interessate dai fenomeni infiammatori e possibili calcificazioni e ossificazioni alle inserzioni della capsula articolare sull’osso (nelle articolazioni) e alle inserzioni ossee dei legamenti. Inoltre sono colpite elettivamente le articolazioni delle dita della mano e del piede.
      Nella colonna vi può essere una spondilite, con formazione di escrescenze ossee che possono unire due o più vertebre adiacenti od ossificazioni paravertebrali che simulano una spondilite anchilosante. Come in questa, le articolazioni posteriori possono andare incontro ad anchilosi.
La sacro-ileite, quando presente, è caratterizzata da erosioni ossee e ampliamento dello spazio articolare. Peraltro, può anche verificarsi un’anchilosi (fusione dei capi ossei) della sacro-iliaca, ma meno spesso che nella spondilite anchilosante.
 
Quadro clinico
L’artrite si può manifestare contemporaneamente alla psoriasi o può precedere o seguire la comparsa di questa.
  Tutti i pazienti con artrite psoriasica possono avere dolore vertebrale, ma quelli con spondilite hanno un dolore più intenso e più frequente o costante. Inoltre, vi è riduzione della mobilità vertebrale cervicale e/o lombare. La percussione con il dito sulle apofisi spinose delle vertebre interessate causa dolore. Lo stesso avviene sulla sacro-iliaca in presenza di sacro-ileite.
 
Trattamento
E’ del tutto simile a quello dell’artrite reumatoide. In presenza di spondilite si deve alternare l’uso di busti lombari o collare cervicale, alla ginnastica diretta a migliorare la moblità vertebrale.
 
 
Artriti associate ad enteropatie
 
Due malattie intestinali molto diffuse, come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, possono associarsi ad un’artrite delle articolazioni degli arti, una spondilite ed una sacro-ileite.
 
Cause
La causa della patologia artritica appare correlata a fattori genetici per la presenza, nei soggetti con queste enteropatie, dell’antigene B27, ed a meccanismi imunologici conseguenti all’assorbimento di antigeni batterici attraverso le lesioni intestinali.  
 
Quadro clinico e radiografico
L’artrite può comparire insieme all’enterite o dopo questa. Sono interessate soprattutto le grandi articolazioni degli arti.
   La spondilite ha caratteristiche simili alla spondilite anchilosante: dolore vertebrale anche intenso, rigidità soprattutto mattutina e ridotta mobilità della colonna. Anche il quadro radiografico può simulare la spondilite anchilosante per la forma “quadrata” delle vertebre e la presenza di sindesmofiti (escrescenze ossee del bordo vertebrale antero-laterale) che tendono a realizzare una fusione tra vertebre contigue. La sacro-ileite è caratterizzata da erosioni ossee e anchilosi.
 
Trattamento
Il trattamento della spondilite e sacro-ileite è simile a quello della spondilite anchilosante. Il trattamento della malattia intestinale non necessariamente migliora la componente  artropatica.
Malattie reumatiche
Conoscere le malattie
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Fig. 2. Le articolazioni sacro-iliache presentano aree di scomparsa dello spazio articolare (fusione), erosioni ossee e sclerosi (addensamento dell’osso, che appare più bianco) in vicinanza dell’articolazione.
Fig. 1. Tipico aspetto a “canna di bambù” della colonna lombare e toracica, con presenza di ponti ossei tra i corpi vertebrali – cosiddetti sindesmofiti – (frecce), che ralizzano un’anchilosi della colonna. I dischi intervertrebrali presentano diffuse calcificazioni (biancastre).
Struttura plurispecialistica, diagnostica e terapeutica
INDICE MALATTIE
CONOSCERE
 LA COLONNA VERTEBRALEConoscereColonna.htmlshapeimage_8_link_0
LE MALATTIE DELLA COLONNAConoscereMalattieScoliosi.htmlshapeimage_9_link_0
CHI SIAMO
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PIER PAOLO MARIA MENCHETTIChiSiamo_Pier_Paolo_Maria_Menchetti.htmlshapeimage_13_link_0
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