Spondilolistesi

Se ne distinguono due tipi: istmica e degenerativa

SPONDILOLISTESI ISTMICA

E’ dovuta ad una spondilolisi. Questa è una frattura che si produce lentamente, senza che il paziente se ne accorga, nell’istmo della vertebra (Vedi Conoscere la colonna vertebrale, strutture ossee e articolari) sia a destra che a sinistra (Fig. 1). La frattura si produce per microtraumi ripetuti (attività fisiche o anche semplice stazione eretta) in un istmo geneticamente più debole del normale, e non guarisce. Essa compare nell’infanzia o nell’adolescenza. La porzione della vertebra posta anteriormente all’istmo quasi sempre scivola in avanti (verso l’addome) rispetto alla vertebra sottostante. Quando si realizza lo scivolamento, si parla di spondilolistesi (Fig. 2).

Una spondilolistesi istmica è presente in circa il 5% degli individui, ma la frequenza varia in diverse popolazioni. L’età in cui viene più spesso scoperta, è tra 7 e 10 anni. La vertebra più spesso interessata è la quinta lombare (L5), seguita dalla quarta (L4).

Un aumento dello scivolamento si verifica generalmente nell’infanzia o nell’adolescenza, e può essere più rapido o di maggiore entità nel periodo dello sviluppo puberale. L’entità dello scivolamento è generalmente lieve, ma può essere moderato o marcato. Nella vita adulta lo scivolamento tende ad aumentare man man che il disco sottostante alla vertebra scivolata va incontro ad alterazioni degenerative e si riduce di altezza; esso, tuttavia, è molto lento e sempre modesto.

Sintomatologia

Si possono avere tre tipi di quadro clinico: 1) assenza di sintomi; 2) lombalgia; 3) lombalgia e/o dolore radicolare (agli arti inferiori).

Bambini e adolescenti. Sono presenti sintomi in circa il 20% dei casi. Essi consistono in lombalgia, per lo più incostante e legata all’attività fisica, o raramente in dolore radicolare associato o meno a lombalgia. Il dolore radicolare si riscontra per lo più in spondilolistesi marcate.

Adulti. La sintomatologia è simile, ma è più frequente la presenza di lombalgia continua o ricorrente. Il dolore radicolare è dovuto di solito a compressione della radice nervosa che passa a livello dell’istmo (ad esempio, L5 per spondilolistesi di L5). Esso è più raro della lombalgia pura, ma più frequente che nei bambini o adolescenti.

Diagnosi

Una spondilolistesi si diagnostica con la radiografia in proiezione laterale della colonna lombare. Le principali informazioni ottenute sono: 1) l’entità dello scivolamento, e 2) l’altezza del disco sottostante. Con radiografie laterali in massima flessione ed estensione del tronco, dette radiografie funzionali, si può dimostrare se la vertebra scivolata è instabile, ossia se lo scivolamento aumenta in flessione e si riduce in estensione.

La risonanza magnetica può essere utile per valutare lo stato dei dischi adiacenti, particolarmente di quello sottostante alla vertebra scivolata, che è molto spesso degenerato nell’adulto. Essa, inoltre, è utile per evidenziare un’eventuale compressione delle strutture nervose.

Trattamento

Il trattamento varia in relazione a vari fattori, quali l’età del paziente, il tipo di sintomatologia e il grado di scivolamento.

Bambini e adolescenti. Nelle forme lievi, in assenza di sintomi, sono utili radiografie periodiche (4-6 mesi), soprattutto nel periodo dello sviluppo puberale. Non si devono vietare gli sport più comuni, a meno che non diano frequente o costante dolore lombare. Ciò vale anche per i pazienti con lombalgia occasionale. Devono essere invece evitati gli sport più traumatici (sollevamento pesi, tuffi, ginnastica artistica). Se l’adolescente va in palestra può fare attività pesistica, con pesi non superiori a 15 kg, effettuata preferibilmente in posizione orizzontale. In queste forme può essere utile una ginnastica medica di rinforzo dei muscoli addominali e posteriori del tronco.

Quando le radiografie dimostrano un’accentuazione progressiva dello scivolamento, o il paziente ha dolore molto frequente da più di 6 mesi o continuo da più di 4 mesi, è indicato il trattamento chirurgico.

Nelle spondilolistesi di media entità già alla prima osservazione è indicato un intervento se: 1) il paziente ha lombalgia frequente, ricorrente o continua, soprattutto se associata a dolore agli arti inferiori, 2) la vertebra è ipermobile nelle radiografie funzionali o mostra tendenza alla progressione dello scivolamento. Le spondilolistesi marcate hanno un’alta probabilità di aumento dello scivolamento nel corso dell’adolescenza e molto spesso sono sintomatiche. Esse richiedono quasi sempre un trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico può essere di due tipi: ricostruzione dell’istmo o artrodesi vertebrale.

La ricostruzione dell’istmo consiste nel porre “a ponte” nella zona della frattura dell’istmo dei frammenti ossei, che nel corso di qualche mese consentono la guarigione della frattura. Questa tecnica è indicata nelle forme lievi, quando il disco sottostante alla vertebra scivolata (ad esempio, disco tra L5 e S1) non è già alterato o presenta solo minime alterazioni.

L’artrodesi consiste nel fare una fusione tra due vertebre, nello specifico tra vertebra scivolata e quella sottostante (o tra più di vertebre). L’artrodesi, associata a decompressione delle strutture nervose in presenza di dolore radicolare, è indicata quando il disco sottostante alla vertebra scivolata è degenerato o lo scivolamento è marcato. Essenzialmente si usano due metodiche di artrodesi: postero-laterale e intersomatica (Vedi Spondilolistesi, degenerativa, tecniche di artrodesi). In età infantile e nella prima adolescenza si usa la prima, mentre nell’adolescenza avanzata si può usare anche la seconda.

Adulti. Il criterio che condiziona il trattamento è la sintomatologia del paziente e non l’entità, o la possibilità di accentuazione, dello scivolamento vertebrale. I pazienti asintomatici non necessitano di trattamenti, mentre in quelli con frequente lombalgia può essere indicata la ginnastica posturale e la fisioterapia.

In presenza di lombalgia cronica spesso ricorrente o continua, vi è un’indicazione all’intervento. L’indicazione è ancora più netta nei pazienti con dolore radicolare ad uno o ambedue gli arti inferiori.

Di norma si effettua un’artrodesi postero-laterale o un’ artrodesi intersomatica (dei corpi vertebrali) tra la vertebra scivolata e la sottostante, associata o meno a decompressione delle strutture nervose (laminectomia). Nel caso di spondilolistesi di L4, se il disco sottostante (L4-L5) è degenerato, può essere indicato estendere l’artrodesi a livello L5-S1 per evitare il rischio di lombalgia da discopatia L5-S1 negli anni successivi (Fig. 3).

Risultati

I risultati, nel bambino e nell’adolescente, sono soddisfacenti in più del 90 % dei casi se si verifica una fusione solida tra le vertebre interessate e se, in presenza di dolore agli arti inferiori, si effettua una decompressione adeguata delle strutture nervose. Negli adulti, la percentuale è solo leggermente inferiore, almeno a distanza di tempo, per la possibile ricomparsa di dolore lombare, generalmente modesto, causato da alterazioni discali o alterazioni artrosiche delle articolazioni posteriori ad altri livelli lombari.

SPONDILOLISTESI DEGENERATIVA

E’ una condizione patologica caratterizzata dallo scivolamento anteriore di una delle due vertebre di un segmento di moto, in presenza di una completa integrità dell’arco vertebrale posteriore (ossia senza spondilolisi) (Fig. 4). Essa si osserva di norma nella colonna lombare, usualmente in soggetti sopra i 50 anni. La vertebra più spesso interessata è la L4, seguita dalla L3. L’entità dello scivolamento è sempre abbastanza modesta, non raggiungendo mai i gradi di scivolamento che si possono verificare nella spondilolistesi istmica.

Le cause dello scivolamento sono rappresentate, essenzialmente, da alterazioni artrosiche delle articolazioni posteriori, che non svolgono più il loro ruolo di freno del movimento vertebrale, da alterazioni degenerative del disco intervertebrale che perde la funzione di stabilizzatore vertebrale, associate o meno ad abnorme lassità (aumentata distensibilità) dei legamenti vertebrali.

Per la diagnosi di spondilolistesi degenerativa è sufficiente di solito la comune radiografia laterale della colonna, che mostra la vertebra più o meno scivolata in avanti rispetto alla sottostante, in assenza di spondilolisi. E’ sempre necessario peraltro effettuare radiografie in flessione ed estensione della colonna lombare per valutare se e quanto è ipermobile la vertebra interessata (Fig. 5).

La spondilolistesi può essere asintomatica, od essere responsabile di lombalgia cronica (Vedi Lombalgia) o di una stenosi lombare (Vedi Stenosi lombare). Il motivo per cui questo tipo di spondilolistesi può causare una stenosi, mentre ciò non si verifica per la forma istmica, è che in quella degenerativa l’arco posteriore è integro e restringe quindi il canale vertebrale tanto più quanto più la vertebra è scivolata.

L’intervento chirurgico, particolarmente nelle spondilolistesi di maggiore entità o instabili, è rappresentato dall’artrodesi (fusione) vertebrale, preceduta dalla decompressione delle strutture nervose in caso di stenosi.

Comuni tecniche di artrodesi vertebrale

L’artrodesi postero-laterale (o intertrasversaria) consiste nel porre tra le apofisi trasverse di due vertebre contigue numerosi frammenti ossei prelevati dal bacino in vicinanza della colonna. In qualche mese essi formano un ponte osseo continuo che crea una fusione permanente tra le due vertebre. A ciò si aggiunge, per ottenere una stabiltà immediata che favorisce la formazione del ponte osseo una “strumentazione a viti peduncolari”. Questa consiste nell’introdurre nel corpo di ciascuna delle due vertebre due viti, una per lato, attraverso i peduncoli, e nell’agganciare ad esse una barra metallica che immobilizza le vertebre. L’uso della strumentazione elimina la necessità di un corsetto dopo l’intervento o riduce il suo uso a poche settimane. Inoltre, aumenta le probabilità che si realizzi una buona fusione ossea, che con questa tecnica arrivano al 90% .

Nelle spondilolistesi istmiche, agendo sulla “strumentazione”, si può “ridurre” lo scivolamento, ossia riportare indietro (al suo posto), almeno in parte, la vertebra scivolata. La riduzione può essere indicata, nell’adolescente o nel giovane adulto, quando lo scivolamento è marcato, altrimenti non è generalmente necessaria.

L’artrodesi intersomatica consiste nello svuotare il disco interposto tra la vertebra scivolata e quella sottostante e nell’inserire nello spazio discale delle “gabbiette” in materiale “plastico” o metalliche, oppure dei blocchetti di metallo poroso (Fig. 6A e B). Le gabbiette vengono riempite di osso, che a contatto con l’osso delle due vertebre realizza la fusione. Nel caso dei blocchetti di metallo, tessuto osseo proveniente dalle due vertebre invade i pori dei blocchetti stabilendo un’unione solida tra le vertebre. In ambedue i casi, si applica una strumentazione a viti peduncolari per dare stabilità immediata alle vertebre e favorire la fusione. Questo tipo di artrodesi si effettua di solito in soggetti adulti con spondilolistesi istmica, o in pazienti con spondilolistesi degenerativa o senza spondilolistesi. Nel caso della spondilolistesi degenerativa non si effettua di norma la “riduzione” dello scivolamento.

Fig.1.

Spondilolisi: interruzione dell’”istmo” (frecce).

Fig.2. Spondilolistesi di L5, scivolata in avanti rispetto al sacro.

Fig. 3.

Adulto con spondilolistesi istmica di L4. Laminectomia L4-L5 e artrodesi postero-laterale (frecce) L4-S1.

Fig. 4. Spondilolistesi degenerativa di L5.

Fig. 5. Spondilolistesi degenerativa di L4. Radiografie in flessione ed estensione. A: flessione. B: estensione.

Fig. 6A. Spondilolistesi degenerativa di L4. Artrodesi intersomatica L4-L5. Lo scivolamento di L4 si è leggermente ridotto spontaneamente con l’intervento.